附件十九

                     撥 用 公 地 使 用 計 畫 書

一、撥用公地原因         
二、撥用公地所在範圍及面積       段     小段      地號等    筆       公頃
三、興辦事業之性質        
四、興辦事業之法令根據      
五、土地改良物情形        
六、土地使用之現狀及其使用之姓  名住址  
七、相鄰土地之使用狀況及其改良  情形

 東鄰                西鄰

 南鄰                北鄰

八、土地區內有無名勝古蹟並註明  其現狀及沿革  
九、與土地管理機構協議經過    
十、撥用公地之使用方式      

撥用機關                        法定代理人