附件二十二                                                 

                                                                   土地使用權登記書

茲有                           等                  人,已在下列土地建築           層        造建 築 物  棟業經                 擬                   雜項工作務              

等人完全同意,為申請            特立同意書為憑。〈本同意應從同意日起  年內提出申請執照,逾期無效。〉

  土地標示及使用範圍如下

縣市別 鄉鎮區別 小 段 地   號 本號土地面積 同意使用土地面積 備       註
               M        M  
               M2         M  
               M        M  
  附土地登記總簿謄本     張,地籍圖謄本      張。

土地所有權人姓名

    住                         址

身 分 證 字 號

1.              〈簽章〉                 路    段    巷    號  
2.     〈簽章〉                 路    段    巷    號  
3.     〈簽章〉                 路    段    巷    號  

   中      華     民      國           年        月        日

 

附註:(一)土地標示應用大寫。

            (二)地主如未成年應加法定代理人印章。

            (三)如土地為同意部分使用者,應於地圖謄本著色表示。