SIGNIFICANT OCCURRENCE REPORT 資料日期 : OCT-1-2000~ DEC-30-2000
製造廠 型別 序號 ATA 名稱 件號 零件情況 零件製造廠 零件型別 零件使用總時間 日期
BOEING MD-82 53118 79 發動機 725967 滑油濾內有金屬末 P&W   15344.5 25.OCT.2000
  . 該機為181班次(TSA-MZG),後推及右發動機起動完成後,右OIL FILTER CLOG燈亮,滑回GATE後關車檢查。
.台北站機務人員檢查OIL FILTER,發現FILTER 內有金屬屑。飛機拖進場執行發動機更換(OFF S/N 725967ON S/N 726960)。
.拆下之發動機將送發動機工場做進一步之拆卸檢查。
BOEING MD-82 53577 34 氣象雷達   傳送接收器失效     N/A 12.NOV.2000
  一、該機為096班次由花蓮至台北,因機載Wx系統出現MSG維護訊息,
經更換
Wx Txcr測試正常。
二、
Wx已按公司處理程序辦理送修。
BOEING MD-82 49950 53 貨艙門手柄   斷裂       29.NOV.2000
  .擔任1191班次(高雄O馬公),飛機停於高雄,台勤人員上妥行李關艙門時,因前貨艙門隔板(cargo barrier)打開未置定位,造成前貨艙門鬆開下滑撞及行李輸送帶,造成前貨艙門開啟手柄斷裂。
.經檢查該機前貨艙門開啟手柄斷裂,唯艙門關閉鎖妥功能正常,該項故障轉延遲改正。飛機回台北後,經更換前貨艙門開啟手柄,飛機外型恢復正常。
. 11/29日晚,依M/M52-30-01更換貨艙門操作手柄組合件(handle assy-belly cargo door)地面調整妥
BOEING B757 29611 27 左副翼後緣   破損       12.DEC.2000
  .B-27021 12 Dec.,2000 155班次(TSA-KHH),約2035時乘客登機完畢,後進入門登機梯撤離。
.撤離之登機梯車(No.2130)由飛機左後方駛向停放梯車區時,梯車頂棚左前端撞上左副翼。
.左副翼後緣破裂缺口約一呎長五吋寬,距翼尖約四呎位置,破損嚴重,無法繼續飛行。
.該機已於12/16日更換左副翼(新件)並試飛妥。
.本件將另函台勤公司改正。
ATR ATR72 389 53 機身蒙皮   DENT       OCT-12-2000
  該機停放於松山機場停機坪被台勤公司衛生車(TOILET SERVICE CAR)撞及造成左後機身FR39/STRG 17處約9*6/6*5 CM凹陷,受損部位已依據廠家提供之施工圖及結構修理手冊執行修理並執行艙壓測試妥。要求航空公司將機務地勤作業納入自我督察項目並落實執行檢查以減少地安事件並維飛安。
BOEING B767-200 27193 56 客艙玻璃   破裂       Jan-09-2001
  一架B767-200 於起飛後因客艙外層玻璃破裂而返航,更換玻璃後即回復營運.
事件調查結果顯示,該片玻璃為該機前次C級檢查時(約一年前)維修人員因客艙玻璃表面刮痕更換64組玻璃之其中之一,因工作人員疏忽,誤將同原應裝置於中層之middle pane裝於外層,middle pane 上之小氣孔因受飛機起飛及降落氣壓變化,應力疲乏導致破裂.本案之後續檢討本局已從人為因素之發生探討公司組織系統及個人訓練導致錯誤之成因並做適當之處置.
BOMBARDIER DASH-8 522 79 Y/D   Malfunction       Sep-12-2000
  一、該機擔任301班次時發現#1ENG滑油壓警告燈閃,且Y/D(Yaw/Damper)於飛行中有二次功能失效而造成回航。二、依AMM 79-30-00&22-10-01經清潔#1ENG滑油壓傳送器接頭及FGC C/B復位功能測試正常。三、本項缺點研判應為傳送器接頭及線接處不良所致。
DORNIER DO-228-212 8235 32 Main Wheel   Housing Broken       Sep-28-2000
  一、該機擔任342班機於落地後脫離跑道減速轉彎踩剎車無效,拉手剎車亦無效,再使用反槳因作用遲緩飛機未停止,左螺旋槳撞擊桃勤行李車,造成左螺旋槳、發動機受損及乘客兩員受輕傷,經初步檢視為#2Main Wheel Brake ASSY Housing Broken所致。二、本事件已去函要求一次特檢輪轂,並要求按相關SB及原廠信函建議檢查,另修訂維護計畫以滿足實際所需。三、破壞件已後送原廠執行金相分析以了解原因,避免類似事件再發生。四、目前特檢均已完成,將繼續監控直到原廠執行金相分析完成。
MD MD-90   32     "O" Ring       NOV-17-2000
  (1) 89.11.17 MD-90B-17926B7-27班次由 KHHDPS航班飛機於飛航途中發現R HYD QTY DROP TO “0”A/C AIR TURN BACK(2) A/C 落地後拖往機坪補充R SYSTEM液壓油(8 QTS)建壓測試,確定為起落架控制閥的單向限流瓣有大量液壓油洩漏情況(3) A/C 拖往UNI修機棚廠檢查發現單向限流瓣油封斷裂,IAM AMM32-32-01更換O RINGIAW AMM 12-13-01重新加油後,執行加壓及頂試起落架情況均正常。(4) IAW AMM71-00-00 ENG RUNUP CHK E.D.P.、飛操面操作、剎車測試情況正常;A/C放行。(5) MD-90機隊執行控制閥之液壓管及SAFTY WIRE ONE TIME INSP
BOMBARDIER DASH-8   32     Shuttle Off Valve&Inlet Port Tube       DEC-31-2000
  (1) B-15219機執行B7-974 CYI TO TSA班次起飛後 #2 RUD HYD CAUTION ON AND FILTER(RUD PRESS/RUD FULL PRESS #2 RUD HYD) ALL ON#2 ENG FUEL PRESS CAUTION LT ON AT 1500",飛機AIR TURN BACK(2) 飛機落地後執行ENG RUNING測試,發現 #2 EDP (ENGINE DRIVEN PUMP) CAUTION LT COME ON。進一步檢查發現 #2 EDPSHUTTLE OFF VALVE功能不佳,將系統相關組件及液壓油濾等全部更換,IAW AMM12-10-00執行SERVICING AND BLEED      AIR後飛機再次執行ENG RUNING測試檢查發現HYD PRESSURE MANIFOLD INLET PORT油管漏油,經更換新件後再試車,情況正常,飛機放行。
MD MD-83 53603 33 燈座 0200956-005 接點側燒損 LUMINATOR     Jun-18-2000
   一架MD-83型機於巡航飛行途中,空服員在客艙中段側燈(SIDEWALL LIGHT)區域聞到濃厚電氣燒焦味,且發現有一支日光燈不亮。經檢查發現客艙左側第22及23排上方有一支SIDEWALL日光燈管(LAMP)與燈座(LAMP HOLDER)間有電氣火花燒焦現象且燈管之雙插腳(BI-PIN)及燈座之雙孔座接點(CONTACT)均燒損呈焦黑色。另發現故障之燈管、燈座及燈管周圍區域有棕色已乾燥之液體沾黏,其燈管下半部有許多已乾燥之水滴狀棕色液體殘留。燈管及燈座均已更換新件,燈光系統各接點及功能檢查正常。針對此事件本局已發布飛安公告ASB:89-016/M 。
MD MD-83 49807 55 螺桿  MS21250-05014 鬆動     16155 Jul-14-2000
  執行CCAA AD88-DC9-072 /SB MD80-55-054R2STABILIZER-Vertical Stabilizer-Inspect/Modify/Replace stabilizer hinge plate)檢查。 當水平安定面整組拆下吊放於地面後,檢驗人員發現左右兩側的ELEVATOR NO.1 HINGE BOLT鬆動8支(左右各4支),鬆動程度不一。此HINGE BOLT 並非本次 AD/SB 檢查項目。檢驗人員並發現因HINGE BOLT 的鬆動造成右水平安定面上帶動CONTROL TAB 的推拉桿鬆動,鬆動若持續未改正,CONTROL TAB 將於飛行中抖動或無法控制,進而將會影響飛行操控。已購新HINGE BOLTNUT(P/N LH7456T054)M/M27-30-02DPS 2.50 FIG 4.6.13.1.3程序安裝復原。針對此事件本局已發布飛安公告ASB:89-017/M
MD MD-90   32     "O" Ring       NOV-17-2000
  (1) 89.11.17 MD-90B-17926B7-27班次由 KHHDPS航班飛機於飛航途中發現R HYD QTY DROP TO “0”A/C AIR TURN BACK(2) A/C 落地後拖往機坪補充R SYSTEM液壓油(8 QTS)建壓測試,確定為起落架控制閥的單向限流瓣有大量液壓油洩漏情況(3) A/C 拖往UNI修機棚廠檢查發現單向限流瓣油封斷裂,IAM AMM32-32-01更換O RINGIAW AMM 12-13-01重新加油後,執行加壓及頂試起落架情況均正常。(4) IAW AMM71-00-00 ENG RUNUP CHK E.D.P.、飛操面操作、剎車測試情況正常;A/C放行。(5) MD-90機隊執行控制閥之液壓管及SAFTY WIRE ONE TIME INSP
BOMBARDIER DASH-8   32     Shuttle Off Valve&Inlet Port Tube       DEC-31-2000
  (1) B-15219機執行B7-974 CYI TO TSA班次起飛後 #2 RUD HYD CAUTION ON AND FILTER(RUD PRESS/RUD FULL PRESS #2 RUD HYD) ALL ON#2 ENG FUEL PRESS CAUTION LT ON AT 1500",飛機AIR TURN BACK(2) 飛機落地後執行ENG RUNING測試,發現 #2 EDP (ENGINE DRIVEN PUMP) CAUTION LT COME ON。進一步檢查發現 #2 EDPSHUTTLE OFF VALVE功能不佳,將系統相關組件及液壓油濾等全部更換,IAW AMM12-10-00執行SERVICING AND BLEED      AIR後飛機再次執行ENG RUNING測試檢查發現HYD PRESSURE MANIFOLD INLET PORT油管漏油,經更換新件後再試車,情況正常,飛機放行。
Air Bus AB-6 536 72 齒輪箱/液壓軟管   軸承損壞 P&W A/Air Bus     Jul-01-2000
   一架AB-6型機於巡航飛行途中,黃系液壓油箱低油面警告燈,2小時後一號發動機滑油過濾器警告亮,駕駛員關掉發動機,降低高度後,啟動輔助動力器,客艙聞到刺鼻味,且電子艙煙霧警告響,駕駛員隨即釋放緊急氧氣系,轉降曼谷。                                                                                               事後調查發現:1)操縱水平安定面液壓供油軟管破裂,造成輔助動力器吸入液壓餘油。2)發動機進廠拆檢發現齒輪箱內部啟動機傳動軸之軸承乾涸損壞、內部與外部蓋板有液壓油焦黑遺跡,及附件液壓幫浦內部損壞。改善措施:1)齒輪箱化驗含液壓油,針對此事件可能原因民航局立即要求停機線之液壓油與滑油儲存分離,以避免人員誤用。2)洽Air Bus公司調查黃系液壓油漏造成液壓幫浦損壞原因。3)洽P&W A公司調查齒輪箱內部軸承損壞原因。
BOEING MD-11 48471 32 鋼繩   斷裂 BOEING     Jul-23-2000
  一架MD-11飛機落地後滑行進站地勤人員發現左主輪艙門未關上,經進一步檢查發現艙門跟隨鋼繩(follow-up cable)斷裂,造成班機地面維修延誤。                                                                                                                                                                                                                                                            事件調查發現鋼繩斷裂原因係:清洗艙門區域使用噴灑清洗劑(Detergent)及清水,導致鋼繩浸泡腐蝕。改善措施:1)發佈執行機隊一次特檢。2)避免輪艙噴灑清洗方式,改取代以乾布擦拭清洗。3)檢查工作單增訂與修改。4)系統所有鋼繩修訂於飛機C級檢查項目。5)發佈飛安公告ASB NO.89-018M
BOEING B742 22446 72 風扇消音層 776132-01 掀起 P&W A   54009:26 Aug-16-2000
  一架B742型機起飛後爬升階段發生引擎失速(SURGE)空中關車事件。                                                                                                                                                                                                                                     事後檢查發現:位於6至8點鐘位置FAN EXIT CASE 後方之消音層 (SOUND ABSORBING LINER SEGMENTS) 鬆動掀起,導致旁通推力(FAN BY-PASS THRUST)受阻及發動機 SURGE。事件調查發現:過去未執行P&W A SB.5493( CAT. 7)「安裝墊圈及更換新尺寸螺絲」有關。改善措施:1)執行一次特檢。2)增訂於飛機每一C級檢查項目。3)發佈工程指令執行SB.5493。4)民航局要求再檢視及評估該型發動機原廠過去發佈關於非急迫性之SB.有無類似潛在安全顧慮而未執行情況。
BOEING B744 28710 73 人為錯誤           Jul-11-2000
  一架B744型機後推啟動發動機時發生排氣尾管起火,駕駛員擊發滅火瓶,導致班機延誤。                                                                                                                                  事件調查發現:此次ENGINE TAIL PIPE FIRE發生當時於COCKPIT並無火警警告,由於機務代理地面機械員只告訴駕駛員 "ENGINE FIRE"未說清楚〝ENGINE TAIL PIPE FIRE〞,導致駕駛員處理不當,直接擊發滅火瓶 (應收油門對ENGINE MOTORING 將火吹熄即可)。改善措施:1)教育組員如何與地面機械員溝通問題。2)檢討ENGINE TAIL PIPE FIRE正確程序,提供其他組員借鏡。
BOEING B742 21843 36 氣管 69B00074-9 破裂 BOEING     Sep-15-2000
  一架B742型機起飛後 艙壓不穩事件回航。
事後檢查發現:位於二號空調艙(
PACK)之氣管破裂,該氣管為高溫高壓管,除供飛機氣動力、加壓、除冰等功能,並為艙壓壓力來源,破裂後造成週遭之蓋板及電線損壞,與艙壓不穩。事件調查發現: 該氣管曾於七十九年依FAA AD 90-21-09要求執行ONE TIME水壓試驗與應力消除工作,波音公司並無另外之維修需求,過去十年來未曾發生類似問題。改善措施:初步將執行機隊一次螢光滲透檢查裂紋,並將氣管送波音公司分析。