SIGNIFICANT OCCURRENCE REPORT

資料日期 :

Jul-01-2000~Sep-15-2000

 

 

 

 

 

 

 

製造廠

型別

序號

ATA

名稱

件號

零件情況

零件製造廠

零件型別

零件使用總時間

日期

Air Bus

AB-6

536

72

齒輪箱/液壓軟管

 

軸承損壞

P&W A/Air Bus

 

 

Jul-01-2000

 

 一架AB-6型機於巡航飛行途中,黃系液壓油箱低油面警告燈,2小時後一號發動機滑油過濾器警告亮,駕駛員關掉發動機,降低高度後,啟動輔助動力器,客艙聞到刺鼻味,且電子艙煙霧警告響,駕駛員隨即釋放緊急氧氣系,轉降曼谷。                                                                                               事後調查發現:1)操縱水平安定面液壓供油軟管破裂,造成輔助動力器吸入液壓餘油。2)發動機進廠拆檢發現齒輪箱內部啟動機傳動軸之軸承乾涸損壞、內部與外部蓋板有液壓油焦黑遺跡,及附件液壓幫浦內部損壞。改善措施:1)齒輪箱化驗含液壓油,針對此事件可能原因民航局立即要求停機線之液壓油與滑油儲存分離,以避免人員誤用。2)Air Bus公司調查黃系液壓油漏造成液壓幫浦損壞原因。3)P&W A公司調查齒輪箱內部軸承損壞原因。

BOEING

MD-11

48471

32

鋼繩

 

斷裂

BOEING

 

 

Jul-23-2000

 

一架MD-11飛機落地後滑行進站地勤人員發現左主輪艙門未關上,經進一步檢查發現艙門跟隨鋼繩(follow-up cable)斷裂,造成班機地面維修延誤。                                                                                                                                                                                                                                                            事件調查發現鋼繩斷裂原因係:清洗艙門區域使用噴灑清洗劑(Detergent)及清水,導致鋼繩浸泡腐蝕。改善措施:1)發佈執行機隊一次檢。2)避免輪艙噴灑清洗方式,改取代以乾布擦拭清洗。3)檢查工作單增訂與修改。4)系統所有鋼繩修訂於飛機C級檢查項目。5)發佈飛安公告ASB NO.89-018M

BOEING

B742

22446

72

風扇消音層

776132-01

掀起

P&W A

 

54009:26

Aug-16-2000

 

一架B742型機起飛後爬升階段發生引擎失速(SURGE)空中關車事件。                                                                                                                                                                                                                                     事後檢查發現:位於68點鐘位置FAN EXIT CASE 後方之消音層 (SOUND ABSORBING LINER SEGMENTS) 鬆動掀起,導致旁通推力(FAN BY-PASS THRUST)受阻及發動機 SURGE。事件調查發現:過去未執行P&W A SB.5493( CAT. 7)「安裝墊圈及更換新尺寸螺絲」有關。改善措施:1)執行一次檢。2)增訂於飛機每一C級檢查項目。3)發佈工程指令執行SB.54934)民航局要求再檢視及評估該型發動機原廠過去發佈關於非急迫性之SB.有無類似潛在安全顧慮而未執行情況。

BOEING

B744

28710

73

人為錯誤

 

 

 

 

 

Jul-11-2000

 

一架B744型機後推啟動發動機時發生排氣尾管起火,駕駛員擊發滅火瓶,導致班機延誤。                                                                                                                                  事件調查發現:此次ENGINE TAIL PIPE FIRE發生當時於COCKPIT並無火警警告,由於機務代理地面機械員只告訴駕駛員 "ENGINE FIRE"未說清楚ENGINE TAIL PIPE FIRE,導致駕駛員處理不當,直接擊發滅火瓶 (應收油門對ENGINE MOTORING 將火吹熄即可)。改善措施:1)教育組員如何與地面機械員溝通問題。2)檢討ENGINE TAIL PIPE FIRE正確程序,提供其他組員借鏡。

BOEING

B742

21843

36

氣管

69B00074-9

破裂

BOEING

 

 

Sep-15-2000

 

一架B742型機起飛後 艙壓不穩事件回航。
事後檢查發現:位於二號空調艙(PACK)之氣管破裂,該氣管為高溫高壓管,除供飛機氣動力、加壓、除冰等功能,並為艙壓壓力來源,破裂後造成週遭之蓋板及電線損壞,與艙壓不穩。事件調查發現: 該氣管曾於七十九年依FAA AD 90-21-09要求執行ONE TIME水壓試驗與應力消除工作,波音公司並無另外之維修需求,過去十年來未曾發生類似問題。改善措施:初步將執行機隊一次螢光滲透檢查裂紋,並將氣管送波音公司分析。