SIGNIFICANT OCCURRENCE REPORT |
資料日期 : |
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製造廠 |
型別 |
序號 |
ATA |
名稱 |
件號 |
零件情況 |
零件製造廠 |
零件型別 |
零件使用總時間 |
日期 |
Air Bus |
AB-6 |
536 |
72 |
齒輪箱/液壓軟管 |
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軸承損壞 |
P&W A/Air Bus |
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一架AB-6型機於巡航飛行途中,黃系液壓油箱低油面警告燈,2小時後一號發動機滑油過濾器警告亮,駕駛員關掉發動機,降低高度後,啟動輔助動力器,客艙聞到刺鼻味,且電子艙煙霧警告響,駕駛員隨即釋放緊急氧氣系,轉降曼谷。 事後調查發現:1)操縱水平安定面液壓供油軟管破裂,造成輔助動力器吸入液壓餘油。2)發動機進廠拆檢發現齒輪箱內部啟動機傳動軸之軸承乾涸損壞、內部與外部蓋板有液壓油焦黑遺跡,及附件液壓幫浦內部損壞。改善措施:1)齒輪箱化驗含液壓油,針對此事件可能原因民航局立即要求停機線之液壓油與滑油儲存分離,以避免人員誤用。2)洽Air Bus公司調查黃系液壓油漏造成液壓幫浦損壞原因。3)洽P&W A公司調查齒輪箱內部軸承損壞原因。 |
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BOEING |
MD-11 |
48471 |
32 |
鋼繩 |
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斷裂 |
BOEING |
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一架MD-11飛機落地後滑行進站地勤人員發現左主輪艙門未關上,經進一步檢查發現艙門跟隨鋼繩(follow-up cable)斷裂,造成班機地面維修延誤。
事件調查發現鋼繩斷裂原因係:清洗艙門區域使用噴灑清洗劑(Detergent)及清水,導致鋼繩浸泡腐蝕。改善措施:1)發佈執行機隊一次特檢。2)避免輪艙噴灑清洗方式,改取代以乾布擦拭清洗。3)檢查工作單增訂與修改。4)系統所有鋼繩修訂於飛機C級檢查項目。5)發佈飛安公告ASB
NO.89 |
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BOEING |
B742 |
22446 |
72 |
風扇消音層 |
776132-01 |
掀起 |
P&W A |
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54009:26 |
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一架B742型機起飛後爬升階段發生引擎失速(SURGE)空中關車事件。 事後檢查發現:位於6至8點鐘位置FAN EXIT CASE 後方之消音層 (SOUND ABSORBING LINER SEGMENTS) 鬆動掀起,導致旁通推力(FAN BY-PASS THRUST)受阻及發動機 SURGE。事件調查發現:過去未執行P&W A SB.5493( CAT. 7)「安裝墊圈及更換新尺寸螺絲」有關。改善措施:1)執行一次特檢。2)增訂於飛機每一C級檢查項目。3)發佈工程指令執行SB.5493。4)民航局要求再檢視及評估該型發動機原廠過去發佈關於非急迫性之SB.有無類似潛在安全顧慮而未執行情況。 |
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BOEING |
B744 |
28710 |
73 |
人為錯誤 |
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一架B744型機後推啟動發動機時發生排氣尾管起火,駕駛員擊發滅火瓶,導致班機延誤。 事件調查發現:此次ENGINE TAIL PIPE FIRE發生當時於COCKPIT並無火警警告,由於機務代理地面機械員只告訴駕駛員 "ENGINE FIRE"未說清楚〝ENGINE TAIL PIPE FIRE〞,導致駕駛員處理不當,直接擊發滅火瓶 (應收油門對ENGINE MOTORING 將火吹熄即可)。改善措施:1)教育組員如何與地面機械員溝通問題。2)檢討ENGINE TAIL PIPE FIRE正確程序,提供其他組員借鏡。 |
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BOEING |
B742 |
21843 |
36 |
氣管 |
69B00074-9 |
破裂 |
BOEING |
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一架B742型機起飛後
艙壓不穩事件回航。 |